Corte Suprema ordena a Isapre Cruz Blanca cubrir íntegramente recambio de marcapasos desfibrilador bicameral
La Tercera Sala de la Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago y acogió un recurso de protección presentado por un afiliado de Isapre Cruz Blanca S.A., ordenando a la aseguradora otorgar cobertura completa para la cirugía de recambio de generador de marcapasos desfibrilador bicameral DDDR, incluyendo el dispositivo, pabellón y honorarios médicos.
El fallo, dictado el 15 de julio de 2026, marca un giro en la jurisprudencia sobre cobertura de prestaciones médicas no listadas explícitamente en el arancel de FONASA, al considerar que la negativa de la isapre a bonificar el generador y los honorarios constituye un acto ilegal y arbitrario que vulnera las garantías constitucionales del paciente.
LOS ANTECEDENTES DEL CASO
El recurrente, beneficiario adicional del plan de salud de su madre, padece una miocardiopatía hipertrófica obstructiva desde su nacimiento. Esta condición le ha provocado arritmias y taquicardia ventricular, lo que obligó a implantarle un cardiodesfibrilador en 2011, dispositivo que debió ser reemplazado en 2016 y, posteriormente, en 2025.
En marzo de 2025, su médico tratante prescribió un nuevo recambio de generador. Al solicitar un presupuesto en la Clínica UC Christus Hospital Marcoleta, la Isapre Cruz Blanca informó que cubriría solo 1.054.856 pesos de un total de 11.616.783 pesos, excluyendo el dispositivo y los honorarios médicos bajo el argumento de que estas prestaciones no tenían código en el arancel de FONASA.
El paciente presentó entonces un recurso de protección, alegando que la negativa era ilegal y arbitraria, y que vulneraba su derecho a la vida, a la protección de la salud y su derecho de propiedad.
LA RESPUESTA DE LA ISAPRE Y LA DECISIÓN DE LA CORTE DE APELACIONES
Isapre Cruz Blanca defendió su posición argumentando que la decisión se adoptó conforme al contrato y la normativa vigente. Sostuvo que, si bien la intervención «CAMBIO DE GENERADOR DE MARCAPASOS DESFIBRILADOR BICAMERAL DDDR» debía ser cubierta según el plan de salud, las prestaciones «Cambio de generador de desfibrilador y resincronizador» y el «Desfibrilador bicameral DDDR DF4 EVERA» no tenían código en el arancel de la Modalidad Libre Elección de FONASA, por lo que no podían ser bonificadas.
La aseguradora agregó que esta discusión excedía el marco del recurso de protección, al tratarse de una controversia de tipo contractual que debía resolverse en la instancia declarativa correspondiente.
La Corte de Apelaciones de Santiago, en sentencia de 10 de octubre de 2025, rechazó el recurso de protección. El tribunal de alzada consideró que no era la vía idónea para resolver la controversia, ya que los hechos esgrimidos y los derechos constitucionales invocados no eran indubitados ni estaban fuera de discusión.
EL INFORME DE FONASA Y LA REVOCACIÓN DE LA CORTE SUPREMA
Durante la tramitación del recurso, FONASA emitió un informe clave. El organismo señaló que el dispositivo «Marcapaso» cuenta con el código asociado «2301012 – Marcapaso» en el arancel de la Modalidad Libre Elección, el cual no distingue técnicamente el tipo de generador. Respecto al cambio de generador, indicó que las prestaciones asociadas corresponden a los códigos de pabellón 1703048, 1703053 y 1703077, y que el código «marcapasos» no distingue el tipo de aparato a instalar.
La Corte Suprema, al revocar la sentencia de la Corte de Apelaciones, acogió este razonamiento. El máximo tribunal sostuvo que el «desfibrilador bicameral» no aparece reconocido bajo ese nombre en el arancel de FONASA, pero es considerado un tipo de marcapasos que cumple funciones avanzadas de desfibrilación. La propia Isapre recurrida reconoció esta situación al otorgar cobertura a la prestación, dejando fuera solo el aparato y los honorarios médicos.
EL FUNDAMENTO DE LA DECISIÓN
La Corte Suprema concluyó que la prestación médica realizada se encuentra comprendida en el código de Arancel Fonasa, por lo que lo solicitado por el recurrente no es una interpretación médica o una homologación de prestaciones sin código existente, sino que se pretende que la isapre otorgue la cobertura requerida en la forma contemplada en el contrato.
El fallo señala que la negativa a otorgar cobertura al aparato y los honorarios médicos constituye un acto ilegal y arbitrario que vulnera las garantías constitucionales del recurrente, motivo suficiente para acoger la acción deducida.
IMPACTO PARA EL SISTEMA DE SALUD PRIVADO
Esta sentencia sienta un importante criterio jurisprudencial respecto a la obligación de las Isapres de cubrir prestaciones médicas que, aunque no estén listadas explícitamente en el arancel de FONASA, sean asimilables a códigos existentes. La decisión de la Corte Suprema refuerza la protección del derecho a la salud de los afiliados, estableciendo que la falta de un código específico no puede ser un obstáculo para que las aseguradoras cumplan con sus obligaciones contractuales.
La resolución también subraya que el recurso de protección puede ser una vía idónea para resolver este tipo de controversias cuando existe un acto ilegal y arbitrario que afecta derechos constitucionales, desestimando el argumento de que se trate de una simple disputa contractual.
Rol N°46.859-2025, Corte Suprema.
Nota del Editor Fotografía referencial generada por Inteligencia Artificial.
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